К нам в редакцию продолжают обращаться читатели с вопросами по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС).
Ведущий рубрики – директор филиала АО «МАКС-М» в г. Назрань Хасан Дзауров продолжает отвечать на ваши вопросы.
Слышал по телевидению о страховых представителях. Кто они и какие функции выполняют?
Страховой представитель — уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям застрахованных.
Служба страховых представителей подразделяется на три уровня:
Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.
Страховой представитель 2 уровня — специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется как в страховой медицинской организации, так и в медицинской организации.
Страховой представитель 3 уровня — специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Основными целями (задачами) работы страховых представителей являются:
- Защита законных прав и интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи путем оказания при необходимости правовой и методической поддержки застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках.
- Информационное сопровождение, в том числе индивидуальное, застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
- Проведение анализа качества работы медицинских организаций на основании данных реестров счетов, результатов экспертиз и опросов застрахованных лиц.
Другими словами страховые представители – это помощники (защитники) застрахованных граждан, представляющие их интересы в медицинских организациях, при обращении граждан за медицинской помощью.
Информацию о своем страховом представителе каждый застрахованный гражданин может узнать из следующих источников:
— полис ОМС, находящийся на руках у застрахованного лица (телефон и Ф.И.О. страхового представителя указаны на оборотной стороне полиса ОМС);
— позвонив по номеру «горячей» линии в страховую медицинскую организацию, указанному на оборотной стороне полиса ОМС;
— на сайте своей страховой медицинской организации в разделе «Защита Ваших прав»;
— на информационных стендах, находящихся в медицинских организациях и пунктах выдачи полисов ОМС.
Дополнительную информацию по ОМС Вы можете получить по телефону горячей линии: 8-800-555-20-03 (звонок по России бесплатный). Адрес сайта: www.makcm.ru