Обязательное медицинское страхование в вопросах и ответах

К нам в редакцию продолжают обращаться читатели с вопросами по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС).

Ведущий рубрики – директор филиала АО «МАКС-М» в г. Назрань Хасан Дзауров продолжает отвечать на ваши вопросы.

1. Медицинская организация предлагает оплатить обследование, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если заболевания входит в Территориальную программу ОМС, медицинская организация входит в систему ОМС, а лечение и обследование назначено лечащим врачом, то такие действия МО неправомерны.

В каждом случае, когда Вам предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь (перед тем как что-то оплатить) получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации.

2. Если пациента не устраивает участковый врач, он имеет право его заменить?

В соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданин имеет право на выбор не только медицинской организации, но и на выбор врача.

Для выбора врача гражданин должен в поликлинике, к которой он прикреплен и обслуживается по месту жительства, обратиться к руководителю медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены участкового врача.

Руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней со дня получения заявления должен ознакомить гражданина с перечнем врачей-терапевтов участковых и/или врачей-педиатров участковых. На основании информации, представленной руководителем медицинской организации, гражданин осуществляет выбор врача.

Но при этом необходимо иметь в виду два обстоятельства:

— выбор/замену врача можно осуществлять не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации);

— выбор участкового врача осуществляется с учетом его согласия.

3. Если лицо застраховано в другом регионе (в командировке, отпуске и др.). Полиса ОМС с собой нет. И возникает необходимость в оказании плановой медицинской помощи. Отказ в приеме может являться правомерным?

Отказ в приеме в связи с отсутствием полиса ОМС для получения плановой медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством является неправомерным, потому что в соответствии со статьей 16 Федерального закона «Об ОМС в РФ» при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, застрахованное лицо обязано предъявить по своему выбору полис ОМС или документ, удостоверяющий личность. Детям в возрасте до четырнадцати лет — свидетельство о рождении.

Но на практике у пациента для получения плановой медицинской помощи должно быть направление от лечащего врача — форма № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию».

Кроме того, в случае если гражданин является застрахованным по ОМС, он может предъявить свой полис в виде штрихового кода, в личном кабинете «Госуслуг», либо предъявить выписку полиса ОМС, скачав ее с личного кабинета на «Госуслугах».

Если у гражданина нет доступа к личному кабинету или отсутствует личный кабинет, медицинская организация может позвонить на «горячую линию» страховой компании гражданина и идентифицировать его в качестве застрахованного лица.

Дополнительную информацию по ОМС Вы можете получить по телефону горячей линии: 8-800-555-20-03 (Региональный контакт центр),         8-800-333-60-03 (Федеральный контакт центр) (звонок по России бесплатный).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *